Renal sympathetic denervation for resistant hypertension: where do we stand after more than a decade / Denervação simpática renal para hipertensão resistente: situação depois de mais de uma década

Abstract Despite the current availability of safe and efficient drugs for treating hypertension, a substantial number of patients are drug-resistant hypertensives. Aiming this condition, a relatively new approach named catheter-based renal denervation was developed. We have now a clinically relevant time window to review the efficacy of renal denervation for treating this form of hypertension. This short review addresses the physiological contribution of renal sympathetic nerves for blood pressure control and discusses the pros and cons of renal denervation procedure for the treatment of resistant hypertension.

Resumo Em que pese a atual disponibilidade de medicamentos seguros e eficientes para o tratamento da hipertensão, um número significativo de pacientes sofre de hipertensão arterial resistente a tratamento medicamentoso. Em vista dessa condição, foi desenvolvida uma abordagem relativamente nova, denominada denervação renal por cateter. Dispomos atualmente de uma janela de tempo clinicamente relevante para analisar a eficácia da denervação renal no tratamento dessa modalidade de hipertensão. A presente revisão aborda a contribuição fisiológica dos nervos renais simpáticos no controle da pressão arterial e discute os prós e contras do procedimento de denervação renal no tratamento da hipertensão resistente.

Denervación del sistema nervioso simpático renal: una nueva alternativa para tratar la hipertensión: reporte de un caso / Denervation of the renal sympathetic nervous system: a new alternative for treating hypertension: a case report

La presión arterial (PA) que persiste sobre140/90mmHg, aun cuando se utilicen tres o más fármacos antihipertensivos a dosis máximas toleradas, incluyendo un diurético, es definida como hipertensión arterial (HTA) resistente. La hiperactividad del sistema nervioso simpático renal influye críticamente en su fisiopatología. El año 2009 se publicó la denervación simpática o simpatectomía renal (DSR), técnica prometedora para tratar la hipertensión resistente, mediante radiofrecuencia. No existen reportes de su uso en Chile. El objetivo del caso es comunicar una nueva alternativa para tratarla HTA resistente, en términos del control de la PA. PRESENTACIÓNDEL CASO: Paciente varón, 64 años, con antecedentes de HTA resistente, infarto al miocardio y accidente vascular encefálico recuperado, fue evaluado para valorar posibilidad de realizar DSR, por persistencia de HTA a pesar de tratamiento con 4 fármacos hipotensores. Se citó en agosto del 2012 al Hospital Las Higueras, Talcahuano, constatándose asintomático,PA: 161/85mmHg, sin otras alteraciones al examen físico. Exámenes laboratorio normales. Se decidió intervenir un mes después, efectuándose el procedimiento sin complicaciones.PA: día post intervención 108/59mmHg; control a dos semanas148/87mmHg, sin usar hipotensores. DISCUSIÓN: La DSR puede reducir sustancialmente la PA (–27/–17mmHg al año). En Chile, existe una alta prevalencia de HTA y sólo un bajo porcentaje logra normalizar su PA mediante terapia no farmacológica y/o farmacológica. En este caso, se realizó seguimiento con control de PA a los tres, seis, nueve y doce meses, encontrándose valores significativamente menores. Actualmente mantiene su PA bajo control con 2 fármacos hipotensores...

A blood pressure (BP) that remains over140/90mmHg despite the use of three or more antihypertensive drugs at maximum tolerated doses, including a diuretic, is defined as resistant hypertension (HT). The hyperactivity of the sympathetic nervous system critically influences renal pathophysiology. In 2009, a publication showed that sympathetic renal denervation (SRD) or renal sympathectomy, was a promising radiofrequency technique for the treatment of resistant hypertension, with no reports in Chile. The aim of this case is to present a new alternative for the treatment of resistant hypertension, through the control of BP. CASE REPORT: A 64-yearoldmale, with a history of resistant hypertension, myocardial infarction and stroke without squeal, was evaluated at Las Higueras Hospital, Talcahuano, in august 2012, to assess the possibility of RSD, for the treatment of his resistant hypertension.The patient was asymptomatic with no findings in physical examination, but BP 161/58 mmHg. Laboratory results were normal. The procedure was performed, one month later, without complications. The day next to intervention BP 108/59 mmHg. Two weeks later control BP 148/87 mmHg without antihypertensive drugs. DISCUSSION: SDR can significantly reduce BP(-27/-17mmHg per year). In Chile, there is a high prevalence of hypertension and a low percentage of patients normalizes BPwith non-pharmacological and/or pharmacological treatment. The patient was controlled at three, six, nine and twelve month post SDR, with BP values significantly lower than pre-SDR. At present, patient BP is under management with two antihypertensive drugs...

Desnervação simpática renal no tratamento da hipertensão arterial resistente : perspectivas atuais / Renal sympathetic denervation for resistant hypertension treatment : current perspectives

Os autores revisam o conceito de hipertensão arterial resistente e o envolvimento do sistema nervoso simpático na hipertensão arterial como base racional para a técnica de desnervação simpática renal (DSR), realizada por via percutânea. A presente revisão é resultado de uma busca ativa de artigos científicos com o nome "renal denervation" na base de dados Medline e PubMed. A técnica e os dispositivos empregados no procedimento são apresentados, bem como os resultados clínicos em seis, 12 e 24 meses após a intervenção com o cateter Symplicity. Observam-se reduções expressivas e progressivamente maiores da PAS e PAD após a DSR. A taxa de complicações foi mínima. Novos dispositivos para a DSR e respectivos estudos clínicos em andamento são citados. Em conclusão, a DSR apresenta-se como um procedimento efetivo e seguro para a abordagem da hipertensão arterial resistente. Resultados de estudos em andamento e tempo maior de seguimento desses pacientes são aguardados para confirmar os resultados iniciais e colocar em perspectiva a ampliação da utilização do procedimento na abordagem da hipertensão arterial.

The authors review the concept of resistant hypertension and the involvement of the sympathetic nervous system in hypertension as a rational basis for the technique of renal sympathetic denervation (RSD) performed percutaneously. This revision is the result of an active search for scientific articles with the term "renal denervation" in the Medline and PubMed databases. The techniques and devices used in the procedure are presented, as well as clinical outcomes at six, 12 and 24 months after the intervention with the Symplicity catheter. Significant decreases and progressively higher reductions of systolic and diastolic blood pressure were observed after RSD. The complication rate was minimal. New devices for RSD and its ongoing clinical studies are cited. In conclusion, the RSD presents itself as an effective and safe approach to resistant hypertension. Results from ongoing studies and longer follow-up of these patients are expected to confirm the initial results and put into perspective the expansion of the procedure use in hypertension approach.

Evaluation of the damage caused by clamping or section of cervical sympathetic nerve in rabbits / Avaliação do dano causado pela clipagem ou secção do nervo simpático cervical em coelhos

PURPOSE: To study the macro and microscopic evaluation of the damage caused by clamping or section of cervical sympathetic nerve in rabbits, quantifying the collagen in the lesions. METHODS: Twenty rabbits were divided into two groups of ten, doing in group 1 (section) section of the right cervical sympathetic nerve, while in group 2 (clipping) clipping of the nerve. All rabbits were induced to death on the seventh day after surgery. The macroscopic variables were: consequences of nerve lesion, clip appearance, presence of infection and adhesions around the nerve. Microscopy used hematoxylin-eosin staining to evaluate the stages and the degree of inflammation and necrosis, and F3BA Picrosirius red staining to quantify collagen. Mann-Whitney test was used for comparisons of collagen types I and III between groups. Fisher exact test analyzed the macroscopic variables, the degree of inflammation and necrosis. RESULTS: There was no discontinuity of nerve injury in the clipping group, as well as the clip was closed in all animals. The presence of severe adhesions was significantly higher in the clipping group (p<0.05). There was no significant difference on other variables macroscopically analyzed. There was no significant difference between groups regarding the type of inflammatory process and its intensity, as well as the presence of necrosis and collagen deposition in the nerves. CONCLUSIONS: In the macroscopic evaluation, the section caused discontinuity, which did not occur in the clamping group; there was no development of local infection; the clipping of the cervical sympathetic nerve was linked to the presence of a greater number of adhesions in comparison to the section group. Microscopically, no difference existed in relation to the type and intensity of inflammation reaction between the groups; occurred predominance of chronic and severe inflammation on the specimens; the necrosis was noticed equally in both groups; there was predominance of type I collagen deposition in relation to type III in both groups.

OBJETIVO: Estudar a lesão provocada pela secção e pela clipagem no nervo simpático cervical de coelhos, avaliando-se a macroscopia, microscopia e quantificando-se o colágeno nas lesões. MÉTODOS: Foram utilizados 20 coelhos, distribuídos em dois grupos de dez, sendo nos animais do grupo 1 (secção) realizada secção do nervo simpático cervical direito, enquanto nos do grupo 2 (clipagem) realizada a clipagem desse nervo. Todos os coelhos foram induzidos à morte no sétimo dia de pós-operatório. As variáveis macroscópicas avaliadas foram: presença de lesão de descontinuidade do nervo, aspecto do clipe, presença de infecção e de aderências ao redor do nervo. A microscopia com hematoxilina-eosina foi feita para avaliar as fases, o grau do processo inflamatório e a presença de necrose; a coloração de Picrosirius red F3BA quantificou o colágeno. Utilizou-se o teste de Mann-Whitney nas comparações dos colágenos tipo I e tipo III entre os grupos. As variáveis macroscópicas, o grau do processo inflamatório e presença de necrose foram analisadas pelo teste de Fisher. RESULTADOS: Não houve lesão de descontinuidade do nervo no grupo clipagem, assim como o clipe encontrou-se fechado em todos os animais desse grupo. A presença de aderências intensas foi significativamente maior no grupo clipagem (p<0,05). Não houve diferença significativa quanto às demais variáveis analisadas macroscopicamente. Não houve diferença significativa entre os grupos quanto ao tipo de processo inflamatório e sua intensidade, assim como quanto à presença de necrose e ao depósito de colágeno nos nervos. CONCLUSÕES: Na avaliação macroscópica, a secção causou lesão de descontinuidade, o que não ocorreu na clipagem; não houve desenvolvimento de infecção local; a clipagem do nervo simpático cervical foi associada à presença de maior quantidade de aderências em relação à secção. Na avaliação microscópica reconheceu-se não haver diferença no tipo e na intensidade do processo inflamatório entre os grupos; ocorreu predomínio de processo inflamatório crônico e acentuado; as necroses ocorreram igualmente em ambos os grupos; houve predomínio de depósito de colágeno tipo I em relação ao tipo III em ambos os grupos.